Magenbypassoperation — Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse?

In einer noch nicht rechts­kräf­tigen Entschei­dung des Landes­so­zi­al­ge­richts Rhein­land-Pfalz vom 13.10.2011 (L 5 KR 12/11) wurde die Kran­ken­kasse der gesetz­lich versi­cherten Klägerin zur Zahlung der Kosten einer Magen­bypass­ope­ra­tion verur­teilt.

Die Versuche der 1,65 Meter großen und 173  Kilo­gramm schwere Klägerin (BMI von 63,5) zur Gewichts­ab­nahme unter anderem durch Kur-Maßnahmen, Weight-Watchers-Diäten, psycho­lo­gi­sche Behand­lungen und Inten­siv­kurse zur Ernäh­rungs­um­stel­lung brachten leider keinen Erfolg. Sie bean­tragte daher bei ihrer Kran­ken­kasse die Kosten­zu­sage für eine Magen­bypass­ope­ra­tion. Durch eine solche Opera­tion wird der Magen verklei­nert und der Dünn­darm verkürzt, so dass der Körper insbe­son­dere weniger Fett aufnimmt. Bei ihrem von Kassen­seite abge­lehnten Antrag wurde sie von mehreren zum Teil spezia­li­sierten Ärzten unter­stützt, die die Indi­ka­tion für einen solchen Eingriff attes­tierten.

In recht­li­cher Hinsicht war unter anderem proble­ma­tisch, dass bei der Klägerin an einem eigent­lich “gesunden” Organ, nämlich dem Magen, ein opera­tiver Eingriff auf Kosten der Kran­ken­kasse durch­ge­führt werden sollte, was einer nur “mittel­baren” Kran­ken­be­hand­lung entspre­chen würde. Der Anspruch der stark über­ge­wich­tigen Klägerin wurde dann damit begründet, dass die Opera­tion aufgrund der Schwere der Krank­heit “das letzte Mittel” darge­stellt habe. Dabei wurde unter anderem Bezug genommen auf aktu­elle Leit­li­nien medi­zi­ni­scher Fach­ge­sell­schaften, in welchen sich Ausfüh­rungen zur Frage der “Ausschöp­fung der konser­va­tiven Therapie” finden.

Die Entschei­dung des Landes­so­zi­al­ge­richt verdeut­licht zum Einen die immer weiter zuneh­mende Bedeu­tung von Leit­li­nien medi­zi­ni­scher Fach­ge­sell­schaften.

Außerdem gibt sie Hoff­nung für Pati­enten mit starkem Über­ge­wicht, dass diese im Einzel­fall einen unmit­tel­baren Anspruch auf Kosten­er­stat­tung für einen opera­tiven Eingriff haben können, ohne sich zuvor bspw. auf die Durch­füh­rung einer 6 bis 12 Monate dauernden konser­va­tiven Behand­lung nach entspre­chenden Quali­täts­kri­te­rien der Ernäh­rungs-, Bewe­gungs- und Verhal­tens­the­rapie verweisen lassen zu müssen.

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